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David Garmaise Global Fund Observer

Se recomienda marco de criterios múltiples

Desde la perspectiva del Fondo Mundial, el principal aporte del informe final de la Iniciativa para el Acceso Equitativo (IAE), es que las decisiones sobre elegibilidad y priorización de recursos se deberían basar en algo más que solo el nivel de renta y la carga de la enfermedad. La IAE recomienda usar un marco de criterios múltiples.

El informe de la IAE está fechado 30 de junio, 2016 pero no fue publicado por el Fondo Mundial hasta el 12 de diciembre, 2016.

Durante dos décadas, el Banco Mundial ha clasificado a los países como de baja, media o alta renta en base a la renta nacional bruta (RNB) per cápita. La RNB ha sido un factor importante en la determinación de la elegibilidad de los países para la ayuda al desarrollo. Pero en años recientes, se ha hecho obvio que depender de la clasificación de la RNB tiene serias limitaciones.

En la última década, el crecimiento económico rápido ha acelerado el paso del estatus de renta baja a renta media en muchos países. En el proceso, estos países arriesgaron perder el apoyo externo a pesar de que todavía cuentan con la mayoría de ciudadanos más pobres del mundo con necesidades insatisfechas en salud.

La IAE fue lanzada a inicios del 2015 por los jefes de organizaciones multilaterales comprometidas con la salud mundial: Gavi, Fondo Mundial, ONUSIDA, PNUD, UNFPA, UNICEF, UNITAID, Banco Mundial y la OMS. El objetivo fue considerar alternativas a la RNB como un marco para evaluar la necesidad de los países de contar con apoyo financiero externo para la salud.

Según el informe, en los 105 países considerados actualmente como de renta media vive más del 75% de los pobres del mundo, y muchos de ellos se caracterizan por altos niveles de inequidad. Desde una perspectiva de salud mundial, la mayor proporción de carga de enfermedad está concentrada ahora en países de renta media y no en los de renta baja, una realidad que la RNB per cápita por sí sola no puede capturar.

El informe señala que los recientemente adoptados Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) exigen el logro de objetivos ambiciosos en desarrollo y salud con un enfoque explícito en la equidad, especialmente entre las poblaciones pobres y vulnerables. Una de las características distintivas de los ODS, indica el informe, es su relevancia para todos los países independientemente de su situación económica. Pero, en el informe se dice:

“hay también un compromiso renovado con la “responsabilidad compartida” en invertir hacia un mundo más equitativo e igualitario, y al logro de estos objetivos mediante un enfoque basado en los derechos humanos que esté enraizado en brindar a todas las personas la oportunidad de lograr su derecho a la vida y a la dignidad. Para la financiación externa en salud esto podría significar un enfoque mayor en los determinantes sociales de la salud, reduciendo las disparidades en salud y enfocándose también en los derechos de grupos vulnerables y poblaciones clave.”

La IAE concluye que los legisladores deberían considerar un marco de trabajo integral para la toma de decisiones “que represente la posición de los países” en un continuo de desarrollo en salud, basado en el análisis de las necesidades, las políticas y la capacidad fiscal de los países”.

Más específicamente, el estudio de la IAE produjo los siguientes hallazgos clave:

  • Elegibilidad – Las políticas no deberían considerar solamente el nivel de riqueza en una sociedad, como mide la RNB per cápita, sino también representar la necesidad en salud en relación con la renta.
  • Prioridades de inversión – Se debería tomar en cuenta los recursos y políticas de un gobierno para satisfacer las necesidades de salud en su país.
  • Equidad – Los análisis específicos al contexto son relevantes cuando evalúan el nivel y tipo de apoyo que se va a brindar.

Actualmente el Fondo Mundial se basa en gran medida en el nivel de renta y la carga de enfermedad para determinar sus políticas de elegibilidad y para tomar decisiones sobre las asignaciones a los países.

La IAE mencionó que el peso concedido al nivel de renta en las decisiones sobre elegibilidad y priorización pasó por alto consideraciones clave como (a) grandes variaciones en la distribución de la enfermedad; (b) pobreza y desigualdad en los países; (c) la capacidad de los sistemas de salud en los países; (d) la capacidad de los gobiernos; y (e) las elecciones de política de los gobiernos hacia sus ciudadanos.

Según la IAE, otra preocupación es que las categorías de renta por si solas son demasiado amplias y se componen de países que algunas veces están en puntos muy diferentes a lo largo del continuo de desarrollo. La categoría de país de renta media actualmente tiene un rango de RNB per cápita en niveles de $1,045 a $12,736. Los países de renta media colectivamente representan la porción más grande de pobreza y enfermedad a nivel mundial, y tienen distintos niveles de desarrollo, inequidad, estabilidad política y problemas sociales.

“Un marco que no esté totalmente basado en la renta puede ser más adecuado para facilitar las transiciones e identificar intervenciones adecuadas en salud” dijo la IAE.

La IAE encargó a cuatro grupos de expertos analíticos para que exploren el tema independientemente. A pesar de que sus enfoques diferían, hubo varios puntos de convergencia importantes en sus recomendaciones, incluyendo (a) el uso de métricas de enfermedad para identificar las necesidades en salud; (b) representar la inequidad en renta y salud; y (c) representar la capacidad de un gobierno para financiar la salud internamente. Los grupos propusieron modelos diferentes. Sin embargo, la IAE dijo que los cuatro modelos brindaron resultados relativamente similares, “lo que sugiere que las necesidades en salud y las capacidades se pueden identificar con una serie de indicadores”.

En su informe, la IAE describió indicadores posibles y exploró los enfoques recomendados por los cuatro grupos. Sin embargo, la IAE no recomendó un marco de trabajo específico. Una nota de prensa emitida por el Fondo Mundial dio a entender que el informe de la IAE en su totalidad constituía un marco de política nueva.

La IAE mencionó que si bien cualquier marco de clasificación depende tanto de la elección de la métrica subyacente como de la elección de umbrales para agrupar a los países con características comunes, recomendar umbrales específicos o agrupar a los países estaba más allá del alcance de esta iniciativa. Dijo que la IAE “no analizó los impactos de los umbrales de financiación separada en los resultados en salud del país beneficiario, y tampoco abordó directamente los tipos de políticas que podrían ser apropiadas para mitigar los impactos de la transición a la elegibilidad”.

La IAE también mencionó que si bien su trabajo intentaba incluir medidas de inequidad, la calidad deficiente y la informalidad de los datos relevantes impidieron su inclusión en el análisis general. “Un mejor entendimiento de la inequidad, particularmente en el acceso a la salud y sus resultados, requeriría análisis sub-nacionales más detallados, que muestren los obstáculos legales y sociales, para los cuales con frecuencia no hay una recolección de datos habitual y confiable”.

Finalmente, la IAE menciona que a pesar de que el análisis y recomendaciones de su informe son específicos a la salud, el enfoque fundamental y las características, podrían tener relevancia para otras áreas de desarrollo.

El informe de la IAE llega demasiado tarde para influenciar de modo importante la metodología empleada para determinar las asignaciones del Fondo Mundial para 2017-2019. La semana pasada se informó a los países cuáles son sus asignaciones.