Also available in: English

Fuente: aidspan.org 

Más lecciones aprendidas de la Ventana 1, esta vez desde una perspectiva técnica 

En una reunión con los socios técnicos celebrada el 8 de mayo, así como en la sesión informativa del 9 de mayo, previa a la reunión de la Junta Directiva, el Panel de Revisión Técnica presentó sus conclusiones y recomendaciones sobre las solicitudes de financiamiento presentadas en la Ventana 1. De las 42 solicitudes de financiamiento recibidas, recomendó una asignación de US$ 4,800 millones para la preparación de subvenciones, y sólo recomendó la iteración de tres solicitudes (dos para malaria y una para VIH). En nuestra edición del GFO dedicada a la Junta Directiva (13 de mayo), cubrimos la primera parte de la revisión desde un punto de vista temático; esta semana analizamos el resto de la revisión desde una perspectiva técnica. 

El 8 de mayo, el Panel de Revisión Técnica (PRT) informó a los socios técnicos, incluidos los proveedores de asistencia técnica y otros, de sus conclusiones sobre las solicitudes de financiamiento (SF) presentadas en la Ventana 1. El 9 de mayo, se presentaron de nuevo los aspectos más destacados de las conclusiones en una sesión previa a la reunión de la Junta Directiva. 

Los países que presentarán solicitudes en las Ventanas 2 y 3 aún disponen de tiempo para incorporar estas lecciones aprendidas y recomendaciones en la redacción de sus documentos. 

Este artículo se basa en la presentación previamente mencionada. Debido a su extensión, consta de dos partes: la Parte I, que abarca las conclusiones y recomendaciones temáticas, se publicó el 13 de mayo en el número 431, una edición especial dedicada a la Junta Directiva. En esta, la Parte II, examinamos las observaciones y recomendaciones técnicas por enfermedad y SSRS. 

Encuesta de calidad de las solicitudes de financiamiento al PRT: Observaciones y recomendaciones técnicas 

En general, de acuerdo con la Encuesta de calidad de las solicitudes de financiamiento al PRT respecto a las SF recomendadas para la preparación de subvenciones de la Ventana 1 (N=39), el 72% de los miembros del PRT estuvo de acuerdo en que las SF de la Ventana 1 ofrecieron respuestas enfocadas estratégicamente y técnicamente sólidas, alineadas con el contexto epidemiológico y que maximizaban el potencial de impacto. El 23% de los miembros del PRT incluso llegó a decir que estaba «totalmente de acuerdo» con este punto. Sin embargo, el 5% se mostró en desacuerdo. 

El artículo anterior que cubría las observaciones y recomendaciones temáticas puede descargarse aquí. Ahora pasemos a las observaciones y recomendaciones técnicas. 

Sistemas para la Salud Resilientes y Sostenibles (SSRS) 

Lección 1: Progresos mixtos en SSRS, incluso en los países prioritarios para SSRS 

El PRT hizo las siguientes observaciones: 

• Las SF integradas proporcionaron una mayor visibilidad de las oportunidades de integración (en relación con la prestación de servicios, el monitoreo y evaluación (M&E), la formación, la supervisión, la mejora de la calidad y la cadena de suministro), con notables mejoras en el fortalecimiento de los sistemas comunitarios más amplios y la optimización de los laboratorios. 

• Existe un creciente impulso en la participación del sector privado, incluida la contratación social para las tres enfermedades, a menudo catalizada por las innovaciones de la COVID-19. Sin embargo, las intervenciones propuestas con frecuencia se centran en la incidencia política, con escasa atención a la presentación de informes, el monitoreo del desempeño y la regulación. 
• Algunas solicitudes de financiamiento y notas informativas de la Secretaría proporcionaron una mayor visibilidad a las inversiones actuales y a las previstas en materia de SSRS del Mecanismo de Respuesta COVID-19 (C19RM). Sin embargo, el PRT observó un posible riesgo de duplicación entre las subvenciones de la Ventana 1 y la próxima segunda fase de optimización del portafolio del C19RM. 
• La calidad de los análisis de los SSRS fue desigual (algunos países realizaron el análisis para cada programa por separado), sin adoptar una perspectiva sistémica y desaprovechando oportunidades para abordar las brechas transversales de los SSRS. 
• Las inversiones en SSRS no se priorizan lo suficiente en los presupuestos de asignación, especialmente en el nivel de atención primaria de salud (APS) en países con portafolios enfocados y entornos operativos conflictivos. La mayoría de las inversiones se destinan a los trabajadores de salud comunitarios, los sistemas de laboratorio y los sistemas de gestión de datos. 

El PRT formuló una serie de recomendaciones: 

Tabla 3. Recomendaciones a los países solicitantes, los socios y la Secretaría 

Para los solicitantes

Para los socios y la Secretaría

Aprovechar la coordinación establecida en el desarrollo de las SF integradas y la localización de inversiones en el Anexo de Brechas y Prioridades de los SSRS para fortalecer la programación integrada. Además de utilizar los enfoques críticos de los SSRS, se recomienda a los solicitantes que adapten el Marco operacional para la atención primaria de salud de la OMS para priorizar las inversiones en SSRS a nivel de la APS. Los solicitantes que planifiquen la participación del sector privado deben desarrollar estrategias sólidas de participación del sector privado que incluyan oportunidades para la supervisión de apoyo integrada, la presentación de informes al sistema de información sobre la gestión sanitaria (SIGS) y el desarrollo de capacidades como parte de la garantía de calidad o del marco regulador. Se recomienda que los solicitantes continúen creando sistemas comunitarios para la salud y presten más atención a abordar los aspectos más amplios del Fortalecimiento de Sistemas Comunitarios, así como a aumentar y optimizar las inversiones en los trabajadores de salud comunitarios. Los solicitantes deben llevar a cabo una localización minuciosa de los elementos de los SSRS en las subvenciones aprobadas de la Ventana 1 y en la segunda fase de la optimización de portafolio del C19RM, así como en los futuros componentes del CS7 que aún están pendientes de revisión por parte del PRT. Deben asegurarse de que los SSRS apoyan realmente el fortalecimiento del sistema de salud en general (incluidas las reformas en términos de gobernanza, financiamiento y gestión descentralizada de los recursos humanos para la salud), y no se limitan solamente a proporcionar un apoyo aislado o específico a un programa del sistema de salud.

Localización de los SSRS y análisis del panorama de financiamiento a través de todos los pilares de los sistemas de salud (más allá de la orientación de enfoques críticos actual de centrarse en sólo tres prioridades por programa de enfermedad). Esto aumentará la visibilidad de las brechas y oportunidades de complementación en todos los niveles del sistema de salud. La Secretaría podría considerar la posibilidad de adaptar el formato del programa y el panorama de financiamiento para ayudar a reflejar de forma coherente las brechas y prioridades de los SSRS. Proporcionar orientaciones más detalladas a los solicitantes sobre la participación del sector privado, incluidas definiciones, mejores prácticas y ejemplos de diseño de programas, marcos normativos y resultados. La Secretaría y los asociados podrían intensificar el apoyo al Fortalecimiento de Sistemas Comunitarios, en línea con las actuales orientaciones del Fondo Mundial sobre el mismo. La Secretaría y el PRT podrían involucrarse más en la participación del PRT en las revisiones del C19RM para fomentar una mejor visibilidad a través de las revisiones del C19RM y la Ventana 2 del CS7 para optimizar la integración y mitigar el riesgo de duplicación de inversiones.

Lección 2: Se observan avances, pero aún se requieren esfuerzos en varias áreas 

El PRT hizo las siguientes observaciones: 

• Se están llevando a cabo más evaluaciones sobre derechos humanos y género, incluida la herramienta Malaria Matchbox. Sin embargo, su calidad varía, con muy pocos procesos participativos y escasa participación significativa de la comunidad. Muchas evaluaciones se llevaron a cabo en una fase tardía del ciclo de subvención, y los resultados no se utilizaron para fundamentar la programación y presupuestación de las SF del CS7. 

• Las actividades esenciales de derechos humanos y género siguen siendo relegadas a las solicitudes priorizadas por encima del monto asignado (PAAR).  
• Existe una falta de objetivos de cobertura e intervenciones para poblaciones específicas (por ejemplo, refugiados, poblaciones migrantes, etc.). A menudo se habla de las poblaciones clave (PC) como de «un» grupo homogéneo sin tener en cuenta la diferenciación entre las poblaciones clave y dentro de ellas, incluidas las diferencias de género. 
• Con frecuencia el impacto de los determinantes sociales que conducen a la vulnerabilidad no estaba bien articulado. 
• Sólo unos pocos solicitantes intentaron abordar los riesgos para el impacto del programa relacionados con el deterioro del entorno de los derechos humanos, con legislaciones represivas previstas en varios países de distintas regiones; sólo unos pocos solicitantes han desarrollado intervenciones para abordar las amenazas inminentes a la eficacia del programa como resultado de este deterioro de los derechos humanos. 
• La nueva orientación sobre niñas adolescentes y mujeres jóvenes (AGYW, por sus siglas en inglés) publicada durante la Ventana 1 fue bien recibida y debería utilizarse para fundamentar las programaciones. Pocas SF de AGYW consideraron la transversalidad del riesgo y el traslape de las AGYW de las PC. 

• Los datos continúan sin estar desglosados por sexo y edad (incluso en materia de VIH), lo que limita la priorización efectiva. Algunos solicitantes recolectan estos datos pero no los utilizan ni los comunican a nivel nacional, y no se hace referencia a ellos en la mayoría de las SF. 
• Aunque aumentó el monitoreo dirigido por la comunidad (MDC), la calidad de éste fue variable y no quedó claro si hubo una participación significativa de la comunidad. A menudo se carece de mecanismos de retroalimentación y el apoyo a la incidencia política dirigida por la comunidad es nulo, carece de financiamiento suficiente o sólo se encuentra en la PAAR. 
• Cuando incluyen servicios diferenciados para las PC, algunas SF pasan por alto la necesidad de garantizar la seguridad y la protección de estas poblaciones, sus clientes y el personal de las organizaciones de la sociedad civil (OSC). Por ejemplo, es posible que las personas que consumen drogas necesiten protección cuando reciben terapia de sustitución de opioides (TSO); los educadores entre pares que trabajan con hombres que tienen sexo con hombres (HSH) necesitan protección cuando existe una legislación retrógrada. 

En la Tabla 4 se presentan las recomendaciones que el PRT hizo tanto a los solicitantes como a los socios y a la Secretaría. 

Tabla 4. Recomendaciones a los países solicitantes, los socios y la Secretaría 

Solicitantes

Socios y Secretaría

Garantizar que las evaluaciones de derechos humanos y género (incluida la Malaria Matchbox) se lleven a cabo de forma participativa, al principio del ciclo de subvención, y que los resultados sirvan para fundamentar la programación y la elaboración de presupuestos. Presupuestar las intervenciones de derechos humanos y género en la asignación, ya sea como módulos separados o integrados en los módulos de VIH, tuberculosis y malaria y los módulos de SSRS. Evitar colocar actividades esenciales de derechos humanos y género en la PAAR. La programación de PC debe incluir actividades y un presupuesto para proteger a los miembros de las PC y al personal de las OSC contra la violencia, la persecución legal y la explotación. Considerar intervenciones para abordar los nuevos desafíos legislativos. Seguir las orientaciones sobre AGYW publicadas recientemente y diferenciar los servicios según las intersecciones, por ejemplo, para mujeres jóvenes que venden sexo y/o consumen drogas. Desarrollar e implementar sistemas de MDC en línea con las orientaciones normativas, garantizando que los dirijan las comunidades, que incluyan mecanismos de retroalimentación, que utilicen los datos para fundamentar la programación y que se integren con los sistemas rutinarios de recolección de datos.

Garantizar que el desglose por sexo sea obligatorio en el Marco de Desempeño, en todas las enfermedades, tanto en los países considerados de alto impacto como en los centrales. La falta de estos datos afecta a la priorización, el enfoque estratégico, el desarrollo de SF con solidez técnica y debilita la relación calidad-precio. La OMS y el ONUSIDA necesitan actualizar la orientación normativa para solicitar datos desglosados por sexo y género en todos los informes.

Malaria 

Lección 1: Falta de priorización fundamentada en datos en algunos entornos con recursos limitados 

Observaciones 

No todos los países llevaron a cabo una estrategia eficaz de priorización, misma que implica la adaptación subnacional de las intervenciones de malaria fundamentadas en una estratificación geográfica basada en datos. 

Recomendaciones para los solicitantes: 

• Las SF de todos los países deberían esforzarse por incluir una estratificación formal del riesgo que sirva para fundamentar la adaptación subnacional y la priorización de las intervenciones de malaria. 
• Seguir las orientaciones normativas de la OMS y justificar la escala, el tipo y la combinación de medidas eficaces de control de vectores con base en los mejores datos disponibles sobre la carga de morbilidad, el potencial de transmisión, la resistencia a los insecticidas y las tendencias en la cobertura de las intervenciones. 
• Garantizar que todas las poblaciones de riesgo tengan acceso a una gestión de los casos de malaria eficaz. 

• Cuando sea justificado, los fondos de la Malaria Matchbox y de otras evaluaciones de género e igualdad también deberían utilizarse cuando ayuden a identificar subpoblaciones que requieran una atención adicional. 
• En contextos de recursos limitados en donde las intervenciones básicas de malaria no pueden cubrir a todas las poblaciones de riesgo, se recomienda priorizar el control de vectores eficaz y el acceso a una gestión de casos eficiente con una cobertura total en las áreas de mayor carga para, en primer lugar, maximizar el impacto sobre la mortalidad por malaria y, a continuación, ampliar las intervenciones basadas en la adaptación subnacional a las áreas de menor carga con el financiamiento disponible. 
• En contextos de recursos limitados, las SF deben incluir un plan de movilización de recursos adicionales para superar las brechas, de modo que sea posible cubrir a todas las poblaciones de riesgo con un control de vectores y una gestión de casos eficaces, como mínimo, seguido de la expansión de intervenciones subnacionales adaptadas. 

Para los Socios Técnicos y la Secretaría, el PRT recomendó apoyar a todos los países para que utilicen la estratificación del riesgo basada en datos, así como la adaptación y priorización subnacional en sus SF. 

Lección 2: Estancamiento y resurgimiento de casos de malaria y muertes por esta enfermedad en algunos países 

Observaciones 

A pesar de las continuas inversiones en el control de la malaria, los casos y las muertes han ido en aumento en muchos países durante los dos últimos ciclos de financiamiento. Las SF de algunos países no han presentado una estrategia actualizada y basada en datos para revertir estas tendencias. Pretender que no pasa nada en estos contextos es una estrategia que difícilmente logrará repercusión, enfoque estratégico o una buena relación calidad-precio. 

Recomendaciones 

Para los solicitantes: 

• Todos los países con estancamiento o resurgimiento deben realizar un análisis de situación para comprender mejor los factores subyacentes, y solicitar asistencia técnica cuando sea necesario. Además, los solicitantes deberían utilizar mejor las revisiones de programas y las revisiones de mitad de periodo para identificar de forma regular y sistemática los factores asociados a los avances por debajo del nivel óptimo. 

• En el análisis de situación deben tenerse en cuenta, como mínimo, los siguientes factores: cambios en la epidemiología de la malaria, brechas de financiamiento y retrasos en el desempeño de los programas, tendencias en la cobertura/acceso a las intervenciones básicas, fracasos de las intervenciones, barreras de los sistemas de salud y comunidades, así como desastres naturales, humanos y económicos que hayan tenido repercusiones sobre el desempeño de los programas contra la malaria, las poblaciones de riesgo y la transmisión de la malaria. 
• Los resultados de los análisis de situación deberían utilizarse para fundamentar una estrategia actualizada presentada en la SF con el fin de revertir estas tendencias y maximizar el impacto en la prevención de muertes por malaria. 
• Cuando los recursos sean insuficientes para llevar a cabo toda la estrategia actualizada, se deben utilizar los principios de priorización de intervenciones basados en la microestratificación de riesgos y la adaptación subnacional fundamentadas en datos, para maximizar la reducción de muertes por malaria. 

Tuberculosis 

Lección 1: Brechas en la detección más sistémica de personas con DS-TB y DR-TB, a pesar de las inversiones y la ampliación de estrategias 

Observaciones 

• La mayoría de las SF presentaron inversiones pasadas y previstas para ampliar el acceso a mWRD (pruebas moleculares de diagnóstico rápido de la tuberculosis recomendadas por la OMS), diagnósticos, radiografías digital de tórax, colaboraciones de tuberculosis y VIH, buena atención comunitaria de la tuberculosis, intervenciones de detección activa de casos y participación del sector privado. 

• Sin embargo, el progreso y la ambición en la detección de personas con tuberculosis se están quedando rezagados. Muchos solicitantes proporcionaron información escasa sobre la detección de la tuberculosis en los centros de salud. 
• Se  observaron implementaciones más consistentes de la detección de casos de tuberculosis en la comunidad y la detección activa de casos entre las PC (niños, personas privadas de la libertad, desplazados internos, migrantes, mineros, etc.). Sin embargo, la presentación de algoritmos de detección específicos para cada contexto fue escasa. Aunque la mayoría de las SF prevén encontrar niños con tuberculosis, no presentan información sobre la cascada de investigación de contactos, incluido el tratamiento preventivo de la tuberculosis. 
• Las SF rara vez describieron el uso de datos y de los registros de muestras de esputo o de sospecha de casos de tuberculosis, ni de qué manera los datos de las diversas estrategias de búsqueda de personas con tuberculosis «desaparecidas» se integrarían en el análisis de las cascadas de diagnóstico y los sistemas de información sobre la tuberculosis. Se observó una carencia de datos y estrategias para abordar la pérdida de seguimiento previa al tratamiento. 
• La mayoría de los solicitantes planifican la colaboración de tuberculosis y VIH pero no cubren otras comorbilidades y determinantes sociales de la tuberculosis, tales como la desnutrición, la diabetes, el tabaquismo, la silicosis, etc. 

Las recomendaciones del PRT son las siguientes: 

Tabla 5. Recomendaciones a los países solicitantes, los socios y la Secretaría 

Solicitantes

Socios y Secretaría

Aplicar un análisis en cascada para identificar y reducir las brechas en las diversas estrategias de detección de casos, incluida la detección de tuberculosis en los centros y a nivel subnacional para garantizar una mejor atención continuada, donde se incluya: Cuando resulte pertinente, establecer registros de personas con sospecha de tuberculosis que integren datos de diversos enfoques y puntos de entrada, Utilizar las tasas de sospecha de casos de tuberculosis por cada 100,000 habitantes y las tasas de positividad del esputo (es decir, la proporción de personas con tuberculosis confirmada bacteriológicamente respecto a todas las personas con resultados de exámenes de esputo) para comprender mejor la calidad de los servicios de detección de casos de tuberculosis en los centros y a nivel subnacional, y; Establecer estimados de pérdida de seguimiento previa al tratamiento. Optimizar el uso de nuevas tecnologías para una mejor detección. Adoptar el monitoreo basado en datos e intervenciones de apoyo para los centros, distritos, etc. que se están «quedando atrás». Considerar la investigación operativa para facilitar la selección del algoritmo más adecuado para el cribado y la vinculación con el diagnóstico y la atención.

Apoyar el flujo integrado de datos desde las intervenciones centradas en las comunidades y las poblaciones para encontrar a las personas con tuberculosis «desaparecidas», hasta el sistema general de gestión de la información sobre tuberculosis (en los centros de salud). Apoyar las AT y las investigaciones operativas para producir las cascadas y definir los algoritmos óptimos para vincular los enfoques centrados en las comunidades y las poblaciones con la atención de la tuberculosis. Avanzar en la conformación del mercado para reducir el coste de todas las tecnologías de diagnóstico y los nuevos regímenes de tratamiento, ya que los solicitantes se enfrentan a priorizaciones difíciles dentro de presupuestos limitados.

VIH 

Lección 1: Programación limitada entre PC con la mayor incidencia y vulnerabilidad 

Observaciones 

• Se observa una tendencia positiva a prestar más atención a las PC en las SF. 

• Sin embargo, la programación de PC con frecuencia carecía de: 

• Ambición de impacto (por ejemplo, bajos objetivos de profilaxis preexposición (PrEP) entre HSH, PrEP a menudo colocada en la PAAR, TSO a baja escala o en fase piloto), 
• Diferenciación entre diversas (sub)poblaciones (por ejemplo, poblaciones transgénero y de género diverso, subgrupos de personas que consumen drogas); y atención insuficiente a las intersecciones entre (sub)poblaciones (incluidas las AGYW), 
• Adaptaciones a entornos políticos complejos e importantes desigualdades de género; alineación con la orientación para la terapia de sustitución de opioides basada en la evidencia; estrategias para abordar la hepatitis viral entre las personas que consumen drogas y otras poblaciones. 

• Precisión limitada de programación entre AGYW utilizando datos de incidencia de VIH y escasa priorización de los de las PC y con vulnerabilidades interseccionales. 

• Algunos países planificaron enfoques para abordar las barreras a la aceptación de la PrEP y diversificar las opciones de la PrEP. Sin embargo, aún quedan oportunidades desaprovechadas para incluir Dapivirina vaginal y PrEP para mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. 
• Varios solicitantes postergan la adopción de documentos clave para fundamentar la programación estratégica, establecer paquetes de prevención combinada y aumentar su sostenibilidad. 

Lección 2: Avances desiguales para abordar las brechas en las cascadas del VIH y la atención, a pesar de la mejora en los datos 

Observaciones 

• La mayoría de los países adoptaron o se proponen adoptar los objetivos de ONUSIDA de 95-95-95. Algunos países con epidemias generalizadas muestran una mejora de las cascadas. Sin embargo, algunos otros solicitantes siguen enfrentándose a cascadas especialmente deficientes y planes insuficientes para abordar los desafíos de cada etapa de la cascada. 
• Algunos solicitantes siguen postergando las orientaciones normativas, tales como las pruebas y los algoritmos de diagnóstico recomendados por la OMS, la descentralización de la terapia antirretroviral de la atención terciaria o secundaria y la planificación insuficiente de pruebas de carga viral a mayor escala. 
• Los países siguen utilizando progresivamente la dispensación para varios meses y otros enfoques diferenciados de prestación de servicios. Sin embargo, son pocos los que establecen sistemas eficaces para prevenir la pérdida o garantizar el alcance a los pacientes perdidos del seguimiento y medir o abordar la adherencia al tratamiento. 
• Muchas de las SF carecían de estrategias para abordar las brechas en la atención del VIH entre los niños, las PC y/o la prevención de la transmisión maternoinfantil, por ejemplo, por medio de una mayor integración con la salud reproductiva, materna, neonatal, infantil y adolescente, la salud y los derechos sexuales y reproductivos, la tuberculosis y la atención primaria. 

• Los solicitantes –incluso los que se acercaban a los objetivos de 95-95-95– a menudo desaprovechaban oportunidades para abordar la infección avanzada por VIH, incluidas las coinfecciones y la integración de las enfermedades no transmisibles. 

Las recomendaciones del PRT son las siguientes: 

Tabla 6. Recomendaciones a los países solicitantes, los socios y la Secretaría 

Solicitantes

Socios y Secretaría

Aumentar la atención prestada a la calidad de la programación de las PC –en particular para las personas que consumen drogas–, procurando que se adapten a entornos complejos y a las desigualdades de género. Actualizar la priorización y los paquetes de programación de AGYW utilizando los datos de incidencia de VIH en línea con las nuevas orientaciones de la Coalición Mundial para la Prevención del VIH. Seguir los planes estratégicos nacionales y las orientaciones nacionales en la elaboración de las SF, garantizando la sostenibilidad y la visibilidad de las prioridades nacionales dirigidas por los países ante los socios externos, incluido el Fondo Mundial. Reforzar la atención prestada a la calidad de la atención, la adherencia a los tratamientos, el seguimiento de los pacientes perdidos del seguimiento, y la longevidad, así como a los objetivos de 95-95-95.

Proporcionar AT a los países para abordar los desafíos que impiden avanzar hacia los objetivos de 95-95-95, especialmente en países con puntos débiles en sus cascadas, ciertas epidemias concentradas y entre poblaciones desatendidas; Apoyar la visibilidad y proporcionar AT para abordar la adherencia al tratamiento y la longevidad. Al Fondo Mundial, los socios técnicos y otros donantes importantes, se recomienda alinear los mensajes y las políticas de financiamiento sobre opciones diversificadas de suministro de PrEP, abordaje de la infección avanzada por VIH, conteos de CD4 y la gestión de coinfecciones y comorbilidades en un entorno de financiamiento restrictivo. Apoyar a los países para que actualicen el algoritmo de diagnóstico de VIH, especialmente en el contexto de una epidemia cambiante.